El método ALARM es un marco estructurado para analizar las causas profundas de un evento adverso. Desarrollado para el sector sanitario, clasifica los factores contribuyentes en categorías diferenciadas para ir más allá de la simple búsqueda de un culpable. Su objetivo: comprender por qué falló un sistema, no solo quién cometió el error.
Factores ALARM: las categorías que estructuran el análisis de las causas
El método se basa en una guía de análisis que divide cada evento adverso en familias de factores. Cada categoría corresponde a un nivel organizativo distinto, desde el paciente hasta la dirección estratégica del centro.
- Factores relacionados con el paciente: edad, estado de salud, capacidad para comunicarse, aislamiento social. Un paciente vulnerable y sin acompañante en el momento del ingreso aumenta el riesgo de errores de identificación o de transmisión de información incompleta.
- Factores relacionados con las tareas que deben realizarse: protocolos disponibles, claridad de los procedimientos, accesibilidad de las herramientas de apoyo a la toma de decisiones. Una nota expuesta en la sala de cuidados, pero desconocida para el personal sustituto, no protege a nadie.
- Factores relacionados con las personas (profesionales sanitarios): nivel de formación, experiencia en el puesto, fatiga, carga cognitiva en el momento del evento.
- Factores relacionados con el equipo: comunicación entre profesionales, transmisión de información durante los cambios de turno, coordinación entre servicios. Un médico que realiza un ingreso durante una guardia nocturna no cuenta con el mismo apoyo que durante el día.
- Factores relacionados con el entorno de trabajo: ergonomía de las instalaciones, funcionamiento del software de prescripción, alertas técnicas ausentes o mal configuradas.
- Factores relacionados con la organización y la gestión: política de formación, gestión de la plantilla, continuidad asistencial durante los traslados entre servicios.
El análisis funciona cuando se examina sistemáticamente cada categoría, aunque la causa parezca evidente desde el principio. Por ejemplo, una duplicidad en la prescripción de anticoagulantes puede deberse a la vez a un software sin alertas de duplicidad, a falta de personal en farmacia y a una formación insuficiente de los médicos internos sobre la conciliación de la medicación.
Para profundizar en cada una de estas dimensiones, la guía del método ALARM detalla las preguntas que deben plantearse para cada categoría de factores.
Aplicar el método ALARM paso a paso en el análisis de riesgos
Disponer de la guía no es suficiente. El análisis ALARM sigue una secuencia precisa que condiciona la calidad de los resultados.
Reconstruir la cronología de los hechos
Antes de clasificar nada en las categorías, hay que elaborar un relato objetivo del evento. Quién hizo qué, en qué orden y con qué información disponible en cada momento. Este paso elimina las imprecisiones y las reconstrucciones a posteriori.
La reconstrucción se basa en entrevistas individuales con los profesionales implicados, la revisión del expediente y la comprobación de los registros informáticos. El objetivo es descriptivo, no acusatorio.
Examinar cada categoría de factores
Una vez establecida la cronología, se examina cada eslabón de la cadena a través de las seis categorías. Es frecuente caer en la tentación de detenerse en el factor individual (la enfermera se equivocó). El análisis ALARM obliga a ir más allá: ¿por qué pudo producirse ese error sin que el sistema lo detectara?
Un caso concreto del ámbito hospitalario ilustra esta lógica. En un error de determinación del grupo sanguíneo, se habían respetado todos los procedimientos de identificación del paciente. El problema residía en una suplantación de identidad que el sistema no podía detectar con las herramientas disponibles. El análisis de los factores relacionados con las tareas y la organización permitió identificar esta limitación estructural.
Identificar las barreras ausentes o deficientes
Cada factor identificado corresponde a una barrera de seguridad que no funcionó. El análisis debe distinguir entre las barreras existentes que se eludieron, las que existían pero eran inadecuadas y las que nunca se habían implantado.
A continuación, la HAS recomienda comprobar si las medidas correctivas acordadas tras el análisis mejoran realmente la seguridad. Una medida correctiva que no se evalúa con el tiempo no constituye una barrera fiable.
ALARM-E: la versión ampliada para un análisis más completo
Desde 2016, una versión ampliada denominada ALARM-E incorpora dimensiones adicionales al análisis. Añade la consideración de la experiencia del paciente, del episodio asistencial en su conjunto, de los mecanismos de detección y recuperación, así como del contexto institucional.
Esta evolución responde a una limitación de la versión inicial: ALARM clásico se centra en lo que provocó el evento, pero analiza menos lo que podría haber permitido corregirlo antes de que causara daños. ALARM-E formaliza esta doble perspectiva (causas y recuperación) en un mismo marco.
La adaptación no se limita al ámbito hospitalario. Los estudios realizados en el marco de la formación en enfermería muestran que el análisis ALARM puede servir para examinar errores cometidos durante el aprendizaje, y no solo eventos ocurridos en el ejercicio profesional. El marco sigue siendo el mismo: desglosar los factores contribuyentes para extraer enseñanzas aplicables a otros contextos.
Adaptar la guía ALARM a contextos específicos
El método no está limitado a sus seis categorías iniciales. Por ejemplo, para analizar errores de medicación, se puede añadir una categoría específica para los productos sanitarios. Esta abarca la presentación del medicamento, la similitud entre envases, las dosis atípicas o la falta de una forma farmacéutica adecuada para el paciente.
Esta flexibilidad explica la vigencia del método en la gestión de riesgos. El principio se mantiene: ningún evento tiene una única causa. Lo único que cambia es la lista de factores que deben examinarse según el ámbito de aplicación.
La presentación de los resultados es la última etapa, que a menudo se pasa por alto. La HAS insiste en compartir de forma anónima y colectiva las enseñanzas extraídas de cada análisis. Un informe de análisis ALARM que se queda en un cajón no modifica ninguna práctica. En cambio, compartir las lecciones aprendidas sirve como herramienta de prevención por derecho propio.
